戒菸服務_第一次看診前請先填寫此份問券_ver1121117

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• 1、 職業
  軍公教

  商

  工

  農

  醫療

  服務業

  家管

  學生

  待業

  其他
• 2、 目前疾病(多選題)
  無

  肺部疾病

  心臟疾病

  腦血管疾病

  高血壓

  糖尿病

  腎病

  癲癇

  肝病

  口腔黏膜病變

  牙周病

  惡性腫瘤

  其他

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• 請填寫「尼古丁成癮度問卷」
• 3、 起床後多久抽第一支菸？
  5 分鐘以內（3 分）

  5-30 分鐘（2 分）

  31-60 分鐘（1 分）

  60 分鐘以上（0 分）
• 4、 在禁菸區不能吸菸會難以忍受嗎？
  是（1 分）

  否（0 分）
• 5、 哪根菸最難放棄？
  早上第一支菸（1 分）

  其他（0 分）
• 6、 一天最多抽幾支菸？
  31 支以上（3 分）

  21-30 支（2 分）

  11-20 支（1 分）

  10 支或更少（0 分）
• 7、 起床後第一小時內是一天中抽最多菸的時候？
  是（1 分）

  否（0 分）
• 8、 當嚴重生病時，幾乎每天臥病在床還抽菸嗎？
  是（1 分）

  否（0 分）

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• 9、 過往戒菸經驗
  初次戒菸(若為初次戒菸，可跳至第16題繼續作答)

  曾嘗試戒菸
• 10、 過去一年內，有幾次戒菸超過24小時
  1 次

  2 次

  3 次以上
• 11、 戒菸的原因(多選題)
  為了健康

  為了經濟

  為了家庭

  其他
• 12、 戒菸的方法(多選題)
  門診戒菸

  戒菸班

  戒菸競賽

  靠自己的意志力

  其他
• 13、 戒菸最長維持期間
  未滿一個月

  一個月以上、未滿三個月

  三個月以上、未滿六個月

  六個月以上、未滿一年

  超過一年
• 14、 戒菸時遇到的困境為何?(多選題)
  無法抵抗菸友誘惑

  無法控制菸癮

  未尋求專業協助

  其他
• 15、 是否曾使用過戒菸藥物?
  否

  是

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• 16、 30天內是否使用電子煙
  否

  是
• 17、 30天內是否使用加熱煙
  否

  是
• 18、 目前吸菸狀況
  已經吸菸幾年

  最近平均一天抽幾支菸

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• 19、 您的姓名
• 20、 身份證字號(本院可協助查詢能否接受戒菸服務補助)
• 21、 手機號碼
• 感謝您的填寫，填寫完畢請點選上傳。若您目前於門診區等待，請稍等叫號；若您目前住院中，請告知照護您的醫療團隊您目前有戒菸需求。祝您戒菸成功！