病人姓名* :
病人身分證號* :
門診日期* :
身分別* : 民眾 本院工作人員 榮民
以下皆無
精神疾病
神經肌肉疾病
慢性肺疾(如氣喘、慢性阻塞性肺疾等)
糖尿病
心血管疾病(高血壓除外)
肝臟疾病(如肝炎、肝硬化等)
腎臟疾病(如慢性腎功能不全、長期接受血液或腹膜透析等)
仍在治療中或未治癒之癌症
免疫低下狀態
免疫低下說明:
懷孕
懷孕週數:
產後六周內
高血壓
肥胖(BMI>=30)
其他
如勾選其他,請註明:
發燒(>38℃)
呼吸道症狀
腹瀉
嗅味覺異常
全身倦怠,四肢無力
無
有,國家:(含轉機)
請選擇前往的國家 阿根廷 澳大利亞 巴西 緬甸 加拿大 智利 中國大陸 法國 德國 香港 印尼 義大利 日本 韓國 寮國 澳門 馬來西亞 墨西哥 紐西蘭 巴拿馬 菲律賓 新加坡 越南 南非 西班牙 泰國 土耳其 埃及 英國 美國 柬埔寨
或自行填寫前往的國家:
(1).無職業
(2).非高風險職業
(3).高風險職業
醫院工作者
(如醫事/非醫事人員、外包人力、實習學生、醫學實驗室人員及衛生保健志工)
交通運輸業
(如計程車、客運司機)
旅遊業
(如導遊、觀光業者)
旅館業
(如房務、客務接待、防疫旅館人員)
航空服務業
(如航空機組人員)
餐飲百貨業
(如商場、娛樂場所、外送人員)
外交人員或外商公司
其他:
無以下情形
曾至醫院、診所就醫
曾接觸外國人士或至國外旅遊者之親友/家屬/同事
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
野生動物與禽鳥接觸
以下群聚皆無
同住家人正在居家隔離
同住家人正在居家檢疫
同住家人正在自主健康管理
(到期日:)
家人也有發燒或呼吸道症狀
朋友也有發燒或呼吸道症狀
同事也有發燒或呼吸道症狀